肝癌是严重威胁人类健康的重大疾病,在我国是第二位的癌症死因。目前肝癌的治疗包括手术切除、射频消融、介入治疗、放疗、靶向治疗、肝移植等多种方法。但在门诊救治的肝癌患者能够接受手术切除和射频消融等根治方法的只有20%左右,大多数患者因为肿瘤巨大、血管侵犯、肝外转移以及肝功能差失去了手术切除和射频消融的机会。介入治疗目前是临床上普遍应用的治疗肝癌的方法。但很多患者及家属不知道什么是肿瘤的介入治疗。简单说,肿瘤介入治疗包括两大类,一是在数字减影血管造影(DSA)引导下将导管选择性或超选择性插入到肿瘤供血靶动脉后,使用抗癌药物或药物微球进行栓塞,使靶动脉闭塞,引起肿瘤组织的缺血坏死,简称肝动脉化疗栓塞(TACE)。二是在彩超/CT的引导下将射频针\微波针穿刺到肿瘤内通过加热将肿瘤“烧死”。TACE治疗的原理和方法:肝脏有肝动脉和门脉两套营养血管,肝动脉主要提供氧气,门静脉主要提供养分。通常情况下肝内生长的肝细胞肝癌主要由肝动脉供血。所以TACE手术是穿刺股动脉,将导管通过肝动脉超选择到肿瘤的滋养动脉,注入化疗药物和栓塞剂,起到杀死肿瘤、阻断肿瘤血供的目的。在TACE手术中栓塞肿瘤血管是最重要的步骤,也就是如何“饿死肿瘤”。最大限度的栓塞肿瘤血管同时又要保护肝脏以及其他脏器的血供是提高疗效的关键。TACE的适应证:(1)不能手术切除的中晚期肝癌,无肝肾功能严重障碍,无门静脉主干完全阻塞,肿瘤占据率<70%>;(2)肝肿瘤切除术前应用:可使肿瘤缩小,有利于切除,同时能明确病灶数目,控制转移; (3)小肝癌;(4)外科手术失败或切除术后复发者;(5)控制疼痛,出血和动静脉瘘;(6)肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术。TACE的禁忌证:肝肾功能严重不全;严重的出血倾向;碘过敏;肿瘤占肝脏体积70%以上;严重的高血压;严重的心脏病、糖尿病、感染未得到有效控制的患者。肝癌时严重黄疸、门静脉主干完全栓塞、严重腹水等不适宜行肝动脉栓塞。TACE的并发症:TACE在栓塞肿瘤血管治疗肿瘤的同时也会给机体带来一些副作用,最常见的是栓塞后综合征,表现为恶心、呕吐、发热、局部疼痛、腹胀,症状一般技术3-7天,经对症处理后可缓解。此外,还要密切注意防止出现:肝功能衰竭、消化道出血、异位栓塞、肺栓塞等恶性并发症的出现。总之,肝动脉化疗栓塞/TACE是治疗肝癌的一个重要手段,在排除禁忌的情况下对肝癌患者进行TACE治疗能使大多患者受益。
门诊上看到很多肝硬化患者非常担心血小板、白细胞低, 吃很多升血小板、升白细胞的药物,但疗效甚微。对此他们常感到很困惑。 血小板和白细胞低在肝病患者中很常见,尤其是血小板低,很容易导致牙龈出血和鼻出血。这种情况下绝大多数情况是肝硬化导致的脾功能亢进,进而导致脾脏对血小板和白细胞的破坏增加,最终表现为血小板和白细胞降低。当然要排除其他少见的导致血小板、白细胞降低的原因。脾是人体最大的淋巴器官,是重要的滤过器,能清除血液中的异物、病菌以及衰老死亡的细胞,特别是红细胞和血小板。脾脏是机体最大的免疫器官,占全身淋巴组织总量的25%,含有大量的淋巴细胞和巨嗜细胞,是机体细胞免疫和体液免疫的中心,通过多种机制发挥抗肿瘤作用。所以因门脉高压导致的脾功能亢进的治疗要慎之又慎。既往脾亢常采用外科手术切除,但脾切除后容易出现继发性血小板增多,这对于长期卧床或老年患者有引起血栓的危险,去除了保护性滤血器官,幼年患者易发生血源性感染。所以对幼年、老年及长期卧床的患者切脾要特别慎重。随着血管介入技术的发展,一些患者可采用部分脾动脉栓塞(PSE)的办法来解决脾亢,其优点是(1)既能控制脾亢,又能保留脾脏的部分功能。(2)创伤小,患者体能恢复快。(3)可以分次进行栓塞,患者不适症状轻,最大限度的保留脾脏功能。 当然脾脏栓塞如果控制不好“度”,也很容易造成术后的脾坏死和脾脓肿,患者术后疼痛剧烈,高热不退,但总的来说脾动脉栓塞是一个相对简便易行并且联系确切的治疗脾亢的方法,值得推广。
随着影像学的发展和民众健康意识的提高,例行的体检得到了逐步的普及,肝内小的占位被发现的机会显著增加。首先这是一个好的趋势,肝癌等恶性肿瘤只有早期发现才能得到有效的治疗,获得长期生存。如果已经有了腹痛等症状,则预后相对较差。 所谓肝内占位就是肝脏里生长出正常肝脏所不具有的异常的团块,可大可小。不能单纯从占位大小来判断,大的也可以是良性的,如血管瘤,肝囊肿等,小的也可以是恶性肿瘤,如肝细胞肝癌,胆管细胞肝癌,或者转移性肝癌等。 那么肝内占位的判断标准是什么呢 首先说肝细胞肝癌,约占肝恶性肿瘤的90%以上,其确认既可以是通过穿刺性病理检查明确(金标准),也可以通过病史和影像学检查得出临床诊断。 病理诊断在恶性肿瘤的诊断中有普遍性,但不足之处是有创伤,且穿刺组织相对较少,容易漏诊。 影像学检查判断在肝细胞肝癌诊断中有重要的临床意义。国内外不同肝癌组织制定了不同的诊断标准。但对于普通民众只要知道以下几个方面即可:(1)是否有乙肝、丙肝等肝病背景;(2)CT和磁共振MRI增强检查病灶动脉期是否有增强,门脉期病灶信号是否有降低(可读报告单,一般都会有说明),一定要做增强检查,否则没有诊断作用;(3)检查AFP,CEA,CA199等肿瘤标志物。PET-CT不是肝癌影像学诊断所必须的检查。 除了肝细胞肝癌外,肝内其他恶性肿瘤的诊断都必须有病理检查才能确诊,并根据病理类型给予进一步的治疗。
随着科技进步和健康意识的普遍提高,肿瘤指标在体检和临床诊断治疗中的作用显得越发重要,肿瘤标志物的筛选和评价也成为目前肿瘤研究的一个热点领域。但在临床患者以及家属中对肿瘤指标存在一些不全面甚至是错误的认识。 1. 错误认识一:长了肝癌就一定有肿瘤标志物升高。甲胎蛋白AFP是临床最常用的的肿瘤指标之一。在原发性肝细胞肝癌患者中有约60%以上的患者伴有不同程度的AFP升高。但在国内肝癌患者中也有约20-30%左右AFP是阴性的。在欧美国家AFP阴性的肝癌细胞肝癌患者的比例就更高了。所以肝癌患者AFP不一定升高。 在临床肝癌分类中还有一部分是肝内胆管细胞癌,这部分患者AFP常没有明显升高,也不一定伴有肝炎背景。在这部分人群中常伴有糖蛋白抗原CA19-9的升高。 2. 错误认识二:肿瘤标志物正常就不会生癌。肝癌患者AFP和CA19-9可以是阴性的,所以如果AFP和CA19-9是阴性的,不能排除患肝癌的可能。如果是高危人群,还需要进行CT或者MRI等影响学检查。 3. 错误认识三:长了肝癌如果肿瘤标志物是隐形的说明肿瘤活性差。这也是临床患者中常见的一种认识。和其他肿瘤一样,肝癌存在异质性。有些肝癌细胞分泌AFP,有些肝癌细胞不分泌AFP,就像都是中国人,但大家都不完全相同一样。如果AFP是阴性的,说明这部分肝癌细胞分泌AFP很低,但这些肝癌细胞的生长、侵袭活性是AFP浓度非依赖的,AFP浓度不能反映肝癌的活性和恶性程度。 4. 错误认识四:如果AFP阴性的肝癌切除术后肝癌复发AFP也是阴性的。肝癌发生有单中心和多中心不同的学说。肝癌切除术后复发的肝癌AFP可能是阴性的,也可能是升高的。即使AFP阴性肝癌切除术后患者随访也需要定期复查AFP。
肝癌治疗现状:肝癌治疗效果相对于20年前有了显著地提高,使得肝癌由不治之症变成相对可治。目前肝癌总的治疗理念是:早期肝癌以外科手术切除和局部消融治疗为主,中晚期肝癌以介入治疗为主,综合运用局部消融、靶向治疗、放疗、免疫治疗等多学科综合治疗,有机结合,针对不同的肝癌分期采用不同的治疗手段。 1.早期肝癌:只要身体一般状况允许,应该争取第一时间采取手术治疗。有些病人有一种错误的观点,觉得肝癌等肿瘤不能碰,否则会长的更快,或者哪个病友开刀了效果很差而惧怕开刀。只要是早期肝癌且无心脑血管等严重疾病,都应该尽可能手术治疗。 但反过来如果不适合手术而强行开刀的话,不但不能起到治疗效果,反而会降低生活质量。 2.不能开刀的中晚期肝癌:如果肝功能允许,并且没有出现消化道出血、顽固性腹水、肝性脑病、感染等情况,可以考虑行介入治疗。同时应综合应用局部消融治疗、靶向治疗、放疗、免疫治疗。 3. 终末期肝癌:对于终末期肝癌患者,应该以支持治疗为主,减少并发症的发生。
肝癌是常见的恶性肿瘤,预后差。老百姓常说的肝癌通常包括二类,一类是肝细胞肝癌,最常见,约占肝癌的90%左右,另外一类是胆管细胞癌,约占10%。早期发现、早期治疗是提高生存时间的重要方法。目前肝癌治疗的大体原则是以手术治疗为主的综合治疗,包括介入治疗、射频消融治疗、放疗、靶向药物治疗、免疫治疗、中医中药治疗,以及基础疾病治疗,如抗病毒治疗等。此外,有效的支持治疗(保肝、利尿、利胆、输白蛋白等)也是综合治疗的一环。 1.什么样的人容易生肝癌肝癌素有癌王之称,一旦出现临床症状则预后较差,所以早期发现肝癌是有效的治疗的重要一环。 容易患肝癌的人群常具有如下特点 (1)有乙肝或者丙肝病史,尤其是母婴垂直传播一出生即患肝炎的人群。如果直系亲属中有肝癌患者,则患病风险更大。 (2)有酒精性肝硬化或者血吸虫肝硬化的患者,如合并肝炎则患癌风险加大。 (3)饮食中经常含有致癌物质:如发霉的花生、薯干、萝卜干等。动、植物油有哈喇味后不宜食用。 (4)其他慢性肝病:如自身免疫性肝病,原发性胆汁性肝硬化,脂肪肝,胆道系统疾病等。 2. 早期肝癌的症状: 严格意义上讲早期肝癌并没有明确的症状,这也正是肝癌的可怕之处。但通过仔细追问患者我们也发现了一些共同的症状值得重视。 (1)类似于胃病的一些表现:如饱胀感,纳差,嗳气,恶心。 (2)腹泻,消化不良等。 (3)乏力,体重减轻。 (4)肝区的隐痛或者胀痛不适。 (5)口苦,发热,出虚汗等 (6)巩膜黄染,小便发黄。 (7)牙龈、鼻腔出血 (8)右上腹或者中上腹触及到质硬的肿块。 总之,早期症状常隐匿,通常不易觉察。等到出现明显的腹水、黄疸、消化道出血或者肿瘤破裂则通常病症发展到中晚期。但对于高危人群,如果加强治疗并定期检查,结合早期的不适感受还是有相当一部分人能够早期发现并获得较好的治疗。 3.高危人群如何能在早期发现肝癌对于上述有慢性乙肝或者丙肝等基础疾病的人群,做好以下几件事情就极有可能在早期发现肝癌并取得较好的治疗效果 (1)定期复查甲胎蛋白和彩超等影像学检查。在慢性肝炎患者,男性40岁,女性45岁以后发生肝癌的风险逐年增加。 因此每年至少做1-2次甲胎蛋白AFP和彩超检查。这里需要强调2点:一是甲胎蛋白AFP阴性不代表不会生肝癌;二是彩超检查要在有经验的肝癌诊治中心进行,否则容易漏诊。 (2)定期检查要持之以恒。肝癌发生总体来说是一个慢性过程,因此对于检查了3-5年仍然没有发现的不要掉以轻心。坚持定期检查非常重要。 (3)要重视早期肝癌的一些临床症状。不要自以为是胃病、没休息好,或者工作太累等,出现症状要及时到医院进行适当的检查,尤其是症状持续或者经常反复时。